HPV e Câncer do Colo Uterino

HPV e Câncer do Colo Uterino: Prevenção, Diagnóstico Precoce e Tratamento

O câncer de colo uterino é o mais bem documentado dos cânceres HPV-relacionados — e também o mais prevenível. Com rastreamento adequado e vacinação, é possível detectar e tratar as lesões precursoras antes que se tornem malignas. Entender esse caminho é o primeiro passo para a prevenção.

Anatomia: O Colo do Útero e a Zona de Transformação

O útero divide-se em três partes: corpo, istmo e colo (cérvice). O colo uterino é a porção inferior do útero, que se projeta na vagina. Sua região mais crítica é a junção escamocolunar (JEC) — também chamada zona de transformação — onde o epitélio escamoso da ectocérvice encontra o epitélio glandular da endocérvice.

É exatamente nessa zona de transformação que a grande maioria dos cânceres cervicais se origina — e onde o HPV encontra condições ideais para se instalar e progredir. Por isso, essa é a região-alvo do Papanicolaou, da colposcopia e do exame histológico e do exame de DNA do HPV.

HPV e Câncer Cervical: A Evidência

O DNA do HPV é encontrado em 95-99% dos casos de câncer de colo uterino — uma das associações vírus-câncer mais robustas já documentadas na medicina.

Os tipos de alto risco mais frequentes:

• HPV 16: responsável por ~50-60% dos cânceres cervicais. Maior potencial oncogênico.
• HPV 18: responsável por ~10-15% dos cânceres cervicais. Associado especialmente ao adenocarcinoma.
• HPV 31, 33, 45, 52, 58: juntos respondem por ~15-20% dos casos restantes.

O DNA do HPV é encontrado em lesões intraepiteliais cervicais (NIC) em taxas de 40-70% nas lesões de baixo grau e acima de 95% nos cânceres invasivos.

A Progressão: De NIC a Câncer Invasivo

O câncer de colo uterino não surge de repente — evolui ao longo de anos a décadas por estágios detectáveis e tratáveis:

• NIC I (Neoplasia Intraepitelial Cervical grau 1): lesão de baixo grau. Alta taxa de regressão espontânea (60-70%). Vigilância com colposcopia semestral, avaliação individualizada uma vez que é uma lesão ativa e transmissível.
• NIC II (grau 2): lesão intermediária. Regressão em ~40% dos casos. Tratamento frequentemente indicado.
• NIC III (grau 3) / Carcinoma in situ: lesão de alto grau. Sem tratamento, risco de progressão para invasivo em 30-40% em 10 anos.
• Carcinoma invasivo: células atravessam a membrana basal. Tratamento com cirurgia, radioterapia e/ou quimioterapia.

O rastreamento regular pelo Papanicolaou detecta as lesões precursoras (NIC) em fases totalmente tratáveis — antes da invasão.

Fatores Predisponentes para Câncer Cervical

• Ausência de rastreamento: mulheres que não fazem Papanicolaou regularmente têm risco significativamente maior.
• Tabagismo: carcinógenos do cigarro são detectados na mucosa cervical e potencializam o HPV.
• Imunossupressão (HIV, corticoides): reduz a vigilância imune contra células transformadas.
• Múltiplos parceiros sexuais: maior exposição a diferentes tipos de HPV.
• Início precoce da vida sexual (antes dos 18 anos): zona de transformação mais vulnerável em adolescentes.
• Uso prolongado de anticoncepcionais orais (> 5 anos): eleva modestamente o risco em portadoras de HPV.
• Multiparidade (5 ou mais filhos): associada a risco levemente aumentado.
• Baixo nível socioeconômico: acesso reduzido a rastreamento e tratamento.
• Polimorfismos HLA (DRB1, DQB1): susceptibilidade genética à persistência do HPV.

Prevenção Primária: Vacinação

A vacina HPV é a estratégia mais eficaz de prevenção primária do câncer cervical. A vacina nonavalente (Gardasil 9) protege contra os HPVs 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 e 58 — cobrindo os tipos responsáveis por ~90% dos cânceres cervicais e 90% dos condilomas acuminados.

• Calendário SUS no dia desta publicação ( pode mudar com novas diretrizes): meninas 9-14 anos e meninos 11-14 anos (2 doses). Imunocomprometidos: 3 doses até 45 anos.
• Eficácia: > 90% na prevenção de NIC de alto grau e câncer in situ em vacinadas antes da exposição ao vírus.
• Vacinação após início da vida sexual: ainda tem benefício — reduz o risco de infecção pelos tipos ainda não adquiridos.

Prevenção Secundária: Papanicolaou e exame de DNA

Papanicolaou:  O exame de Papanicolaou (citologia cervicovaginal) é a principal ferramenta de rastreamento do câncer cervical. Coleta células da zona de transformação, avalia alterações citológicas e detecta lesões precursoras. Estudos comprovam que sua realização periódica reduz em 70% a mortalidade por câncer de colo uterino.

• Quando iniciar: aos 25 anos, conforme recomendação do Ministério da Saúde.
• Frequência: anual nos primeiros dois resultados normais consecutivos; a cada 3 anos a partir daí.
• Colposcopia: indicada quando o Papanicolaou apresenta alterações — permite visualização ampliada da zona de transformação e biópsia dirigida.

Confirmação Diagnóstica

• Biópsia Dirigida: Realizada nas áreas suspeitas durante o exame de cilposcopia/videogenitoscopia.
•  Exame Histopatológico: Somente o laudo histopatológico da biópsia pode fechar o diagnóstico de câncer.
• Procedimentos Excisionais (como a Conização): Em alguns casos em que a lesão está localizada dentro do canal do colo (endocérvice), pode ser necessária a retirada de um fragmento maior em formato de cone para avaliação laboratorial completa

Estadiamento: Consiste em avaliar o tamanho do tumor, se é localizado, localmente avançado ou apresenta metástases.

Tratamento: Depende do estadiamento.

Abaixo temos uma tabela relacionando os Estágios (de I a IV), a Extensão do Tumor e as Opções de Tratamento conforme as diretrizes do INCA (Instituto Nacional de Câncer) e a SBOC (Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica) e a FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia).

Pilares do Tratamento

1. Cirurgia: Fica indicada para estágios iniciais (I e IIA pequenos).Pode ir de uma simples conização que permite uma gravidez a a histerectomia radical (remoção completa do útero, trompas, tecidos de suporte e gânglios linfáticos), depende de cada caso, deve ser discutido com a paciente.
2. Radioterapia: Indicada para tumores localmente avançados (IIB ao IVA) e como complementar pós operatória e divide-se em:
   • Radioterapia Externa: Uma máquina direciona a radiação pélvica
   • Braquiterapia: Aplicação de radiação interna, colocadas dentro ou próximo ao colo uterino
3. Quimioterapia: Indicada nos casos de câncer do colo uterino avançado com metástase IVB) Quando associada á radioterapia (chamada quimioterapia radiossensibilizadora, geralmente com Cisplatina) pode potencializar o efeito da radiação. Em casos com metástase (IVB).
4. Imunoterapia e Terapia-Alvo: Medicamentos modernos para estimular o sistema imunológico da própria paciente a combater as células tumorais

Realizar Papanicolaou e ou teste de DNA para o HPV?

As diretrizes brasileiras de rastreamento do câncer do colo do útero passaram por uma reformulação histórica coordenada pelo Ministério da Saúde e INCA A principal mudança é a substituição gradual do Papanicolau pelo teste molecular de DNA-HPV como o método principal (primário) de rastreamento no SUS.

A recomendação atual estabelece que não se deve realizar os dois exames juntos rotineiramente (coteste). O teste de DNA-HPV assume o protagonismo, e o Papanicolau passa a funcionar como um exame “confirmatório ou de triagem secundária” em situações específicas. 

Diretriz Atual para o Teste de DNA-HPV (Método Principal)

O teste de biologia molecular detecta a presença de 14 subtipos do vírus HPV de alto risco antes mesmo que as lesões apareçam. 

• Público-alvo: Mulheres e pessoas com colo do útero na faixa etária de 25 a 64 anos que já iniciaram atividade sexual.
• Periodicidade: Se o resultado for negativo, o exame deve ser repetido apenas a cada 5 anos. 

Conduta após o resultado do DNA-HPV:

Positivo para outros tipos de HPV de alto risco (ex: 31, 33, 45, etc.): É realizada uma citologia reflexa (o laboratório realiza o papanicolaou na mesma amostra.)

Negativo: Retorna à rotina de prevenção de 5 em 5 anos. 

Positivo para HPV 16 ou 18 (subtipos de maior risco): Está indicada a colposcopia, sem necessidade de passar pelo Papanicolau.

Diferenças entre CAF/ LEEP E CONIZAÇÃO

É uma confusão muito frequente e vamos esclarecer.

A escolha depende:

1. da profundidade da lesão,
2. da visibilidade do colo na colposcopia e
3. do tipo de célula afetada (escamosa ou glandular). 

Abaixo estão as indicações atuais para cada abordagem, seguindo as diretrizes do INCA E FEBRASCO:

1. CAF (Cirurgia de Alta Frequência)

A CAF utiliza uma alça elétrica fina que corta o tecido e coagula ao mesmo tempo. É um procedimento de excisão superficial, geralmente retirando um fragmento de 7 a 10 mm de profundidade. Pode ser feita no próprio consultório com anestesia local. 

Quando é indicada:

• Lesões de Alto Grau (NIC 2 e NIC 3): Quando a lesão está localizada estritamente na parte externa do colo (ectocérvice). 
• Limites totalmente visíveis: Quando o médico consegue enxergar perfeitamente onde a lesão começa e termina através da colposcopia (chamada Zona de Transformação tipo 1 ou 2). 
• Preservação do colo em jovens: Por retirar menos tecido profundo, reduz o risco de complicações em gestações futuras (como o parto prematuro). 

2. Conização (ou “Cone”)

A conização tradicional retira um fragmento muito maior e mais profundo em formato de cone (geralmente de 15 a 25 mm de profundidade) direcionado para dentro do canal uterino (endocérvice).

Pode ser feita com o bisturi elétrico (gerando um “Cone por CAF” ou técnica Top-Hat) ou com o bisturi tradicional em centro cirúrgico (“Cone a Frio”).

Quando é indicada:

• Lesão para dentro do canal: Quando a lesão entra no canal do colo do útero e não é visível á colposcopia (colposcopia insatisfatória ou Zona de Transformação tipo 3).
• Lesões Glandulares (Adenocarcinoma in situ – AIS): O câncer que começa nas glândulas internas do canal do colo exige uma margem muito mais profunda e segura.
• Suspeita de Câncer Invasor Inicial (Estágio IA1): Se já tem microinvasão.
• Discordância de exames: Quando o Papanicolau aponta uma lesão muito grave (ou suspeita de câncer), mas a biópsia simples deu normal, o Cone é indicado para retirar o canal interno e tirar a dúvida diagnóstica. 

QUADRO COMPARATIVO

Perguntas Frequentes (FAQ)

Papanicolaou normal significa que não tenho HPV?

Não. O Papanicolaou avalia alterações celulares — não pesquisa diretamente o DNA do HPV. Um resultado normal indica que não há lesão celular suspeita de câncer no colo uterino neste momento, mas não exclui infecção latente pelo HPV ou lesões clínicas e subclínicas de HPV em outras regiões.

NIC I precisa de tratamento?

Em geral, NIC I tem alto índice de regressão espontânea e pode ser conduzida com vigilância (colposcopia a cada 6 meses). O tratamento imediato é reservado para casos persistentes ou em pacientes com risco aumentado (imunossuprimidas, tabagistas). Ë importante lembrar que NIC causado pelo HPV pode ser considerado transmissível, daí a importância de discutir com a paciente a vigilância oua a cauterização.

Fiz cirurgia para câncer cervical. Ainda preciso de Papanicolaou?

Sim. Mesmo após tratamento de NIC ou de câncer cervical, o rastreamento deve ser mantido — pois o HPV pode persistir e causar novas lesões. O seguimento pós-tratamento é parte obrigatória do protocolo.